Casa Acquisto di buoni taxi Modulo di ricarica del buono taxi Δ Fase 1 di 3 33% URLQuesto campo è a scopo di convalida e deve essere lasciato invariato.Buoni taxi(Richiesto)Utilizzate questo modulo per ricaricare i fondi sul vostro conto voucher taxi. Per qualificarsi, è necessario avere un'età pari o superiore a 60 anni, essere in possesso di una tessera Medicare, di una carta d'identità a tariffa ridotta per lo stato del CT o essere certificati per il paratransito ADA. I nuovi utenti di voucher taxi devono inviare per posta il modulo di richiesta, disponibile online. I buoni taxi possono essere acquistati con incrementi di 50 dollari. Il costo è pari alla metà dell'importo del buono. È possibile acquistare fino a 5.000 dollari di buoni all'anno (7/1-6/30).Buono da 50 dollariBuono da 100 dollariBuono da 150 dollariBuono da 200 dollariBuono da 250 dollariBuono da 300 dollariBuono da 350 dollariBuono da 400 dollariBuono da $450Buono da 500 dollari NomeCognomeEmail(Obbligatorio) Telefono(Obbligatorio)Data di nascita (se 60 o più) MM barra GG barra AAAA Qualificazione per i buoni taxi(Richiesto) Ho 60 anni o più Sono certificato per il servizio ADA Paratransit. Sono in possesso di una tessera Medicare o CT a tariffa ridotta Indirizzo di fatturazione(Obbligatorio) Indirizzo stradale Indirizzo Linea 2 Città Stato / Provincia / Regione CAP/Codice postale PaeseAfghanistanAlbaniaAlgeriaSamoa AmericaneAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia ed ErzegovinaBotswanaIsola di BouvetBrasileTerritorio britannico dell'Oceano IndianoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambogiaCamerunCanadaIsole CaymanRepubblica CentrafricanaChadCileCinaIsola di NataleIsole CocosColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delIsole CookCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoCiproCechiaCosta d'AvorioDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaEswatiniEtiopiaIsole FalklandIsole FaroeFigiFinlandiaFranciaGuiana FrancesePolinesia franceseTerritori meridionali francesiGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGibilterraGreciaGroenlandiaGrenadaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiIsola Heard e Isole McDonaldSanta SedeHondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsola di ManIsraeleItaliaGiamaicaGiapponeMagliaGiordaniaKazakistanKenyaKiribatiCorea, Repubblica Popolare Democratica diCorea, Repubblica diKuwaitKirghizistanRepubblica Democratica Popolare del LaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMaroccoMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova CaledoniaNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaNiueIsola di NorfolkMacedonia del NordIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauPalestina, Stato diPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùFilippinePitcairnPoloniaPortogalloPorto RicoQatarRomaniaFederazione RussaRuandaRiunioneSaint BarthélemySant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSaint Kitts e NevisSanta LuciaSan MartinoSaint-Pierre e MiquelonSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSão Tomé e PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSudafricaGeorgia del Sud e Isole Sandwich del SudSud SudanSpagnaSri LankaSudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraRepubblica Araba di SiriaTaiwanTagikistanTanzania, Repubblica Unita diThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurkmenistanIsole Turks e CaicosTuvaluTürkiyeIsole minori degli Stati UnitiUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoStati UnitiUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamIsole Vergini britannicheIsole Vergini, Stati UnitiWallis e FutunaSahara occidentaleYemenZambiaZimbabweIsole Åland Paese Totale Metodo di pagamentoCassa PayPalCarta di credito American ExpressScoprireMasterCardVistoCarte di credito supportate: American Express, Discover, MasterCard, Visa Numero di carta Numero di carta Data di scadenza Data di scadenza Codice di sicurezza Codice di sicurezza Nome del titolare della carta Politica di rimborso(Richiesto) Riconosco che i buoni taxi non sono rimborsabili e sono limitati a un massimo di 5.000 dollari all'anno.